ࡱ> hjg8bjbjupup4F BB  111EEE8}4LEPOOOOOOO$5RTVPE1@PEPpR1OOp4"6Ca"jp5O[P0P5=Uj=U066F=U1N vPP~P=UB+ m:& & & & & & & & & & & . (imi i nazwisko wnioskodawcy) & & & & & & & & & & & & & . Nr ewidencyjny wniosku (wypeBnia szkoBa)Data wpBywu& & & & & & & & & & & & & . (adres zamieszkania) & & & & & & & & & & & & & . (PESEL) & & & & & & & & & & & & & (telefon) WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRCZNIKW I MATERIAAW DYDAKTYCZNYCH NA ROK 2015/2016  WYPRAWKA SZKOLNA DLA UCZNIA NIEPEANOSPRAWNEGO  Na podstawie art. 90u ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 7 wrze[nia 1991 roku o systemie o[wiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z pzn. zm.) oraz rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia 23 czerwca 2014 r. w sprawie szczegBowych warunkw udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podrcznikw i materiaBw edukacyjnych (Dz. U. z 2015 poz. 938) skBadam wniosek o przyznanie na rok szkolny 2015/2016 pomocy finansowej na zakup podrcznikw i materiaBw dydaktycznych dla: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi i nazwisko ucznia) zamieszkaBego ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (adres zamieszkania) uczszczajcego& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (szkoBa, adres szkoBy, klasa) Nazwa i adres instytucji wydajcej orzeczenie o potrzebie ksztaBcenia specjalnego: & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Numer i data wystawienia orzeczenia o potrzebie ksztaBcenia specjalnego: & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Rodzaj niepeBnosprawno[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wnosz o dofinansowanie zakupu podrcznikw (materiaBw dydaktycznych) dla ucznia niepeBnosprawnego w wysoko[ci: & & ..& & & & zB (sBownie & & & & & & & & & ...& & & & & ) (koszt zakupu podrcznikw i materiaBw dydaktycznych jest zwracany rodzicom uczniw/prawnym opiekunom/rodzicom zastpczym do wysoko[ci warto[ci pomocy okre[lonej w rozporzdzeniu. Podstaw do zwrotu [rodkw za zakupione podrczniki jest imienna faktura VAT lub rachunek, paragon, o[wiadczenie o zakupie podrcznikw lub materiaBw edukacyjnych.) OZWIADCZENIE Ja, & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ur. dnia & & & & & & & & w & & & & & & & & .. Nr PESEL& & & & & & & & & & .&bd    t v x " & 6   . 0 ƺ؊~vqlvgbq]q]ql h5 hu5 h$5 hP5 h&%5h@ih@i5h@ih@i5CJ aJ h3cCJaJh3ch3c5CJ\h3ch3c5CJ\ h3ch3ch3ch3cCJh3ch3c5CJaJh3ch3c5CJhm:CJaJh@iCJaJ!jh@ih@i0JCJUaJh@ih@iCJaJh@i"&$6&`#$/Ifb$gd3c$$6&`#$/Ifa$b$gd3c   aG3$6&`#$/Ifb$gd3c$$$6&`#$/@&Ifa$b$gd3ckd$$IfF03*y  6`6064 Fae4pyt3c  : v x " a_ZZZZZZZ_gd@ikd$$IfF03*y  6`6064 Fae4pyt3c " $ & 6 0 n p t v x z *,~$NP $dha$gdgdm:$a$gdm:$a$gdP'X $`a$gd$a$gdP$a$gd@i0 l n p r t x z , .    (*.:LN (ź}t}tlhJ"CJaJh5CJaJhx(hP'X5CJaJhhhSCJaJhhECJaJhCJaJhhP'XCJaJhECJaJhx(hP'XCJaJh@ih@ih@i5 h@i5jh5UmHnHuhPhm:5>* hP5>*hPhP5>*'(*,v|~:>JLT26:>Ntz@Bʿ{s{s{k{kshCJaJhx(CJaJhECJaJhhShP5CJaJh[a5CJaJhhShu5CJaJh5CJaJ hhJ"h hhhhCJaJhP'XCJaJhm:CJaJhm:hm:CJaJhm: hm:hm:hm:CJaJhP'XCJaJ'LNPRT@BD`bn*p***$a$gd!$a$gd$a$gdx($a$gdE$a$gd $dha$gdBD^`bv*^*++X+,---8-:-@-B---...//0000 11D1F111ֻֻֻùûֱֱ֩֩֩֝Évhqh-~iCJaJh!CJaJh!h!CJaJh!5CJaJh!h!5CJaJh>uUCJaJhQiCJaJUhCJaJh!CJaJh!hCJaJh!h!CJaJh@ih!h@i5h!h!5hhx(CJaJ.legitymujcy(a) si dowodem osobistym seria & & & nr& & & & . Wydanym przez& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ZamieszkaBy(a) w & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. o[wiadczam co nastpuje: 1. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypBaty pomocy materialnej, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z pzn. zm.). 2. Zwiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z pzn. zm.) o[wiadczam, |e dane zamieszczone we wniosku i zaBcznikach s zgodne z prawd. Art. 233 1 KK:  Kto skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd podlega karze pozbawienia wolno[ci do lat 3 . & .& & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Do wniosku zaBczam: - Kserokopi orzeczenia o potrzebie ksztaBcenia specjalnego, o ktrym mowa w art.71b ust. 3 ustawy z dnia 7 wrze[nia 1991 r. o systemie o[wiaty. ADNOTACJE SZKOAY: Sprawdzono pod wzgldem formalnym i merytorycznym: & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & (data) (czytelny podpis) PRZYZNANA KWOTA: & & & & & & & & & & & .. (PLN) (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ) & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & (data) (czytelny podpis)   W my[l rozporzdzenia wnioskodawc jest rodzic ucznia, prawny opiekun, rodzic zastpczy, pracownik socjalny, nauczyciel lub inna osoba za zgod przedstawiciela ustawowego lub rodzicw zastpczych.     UWAGA: Wniosek nale|y zBo|y do Dyrektora szkoBy, do ktrej uczeD bdzie uczszczaB w roku szkolnym 2015/2016 do dnia 8 wrze[nia 2015 r. *V+X+:-<-/000 1111122233j3l3n3$$o&`#$/Ifa$gd$o&`#$/IfgdgdhS Ogdq$a$gdmgdi $a$gd!1111111111102|2~222223n333344844L5V5555555}rjrjr}rjrjrc hi hho~CJaJhho~CJaJho~hhi h5 h5hqhCJaJhqCJaJhCJaJhqhqCJaJhECJaJh$CJaJhhSCJaJ hqhCACJOJQJ^JaJ hqhqCJOJQJ^JaJh@ihCA h-~i5"n3384:4<4>444444L555$o&`#$/Ifgdo~$$o&`#$/Ifa$gdo~$$o&`#$/Ifa$gd$o&`#$/Ifgd $Ifgdo~ 555^7`7d7f7j7l7p7r7v7x7z78$a$gd@i$a$gdlkd$$IfF[$$ 6`o0$64 Fayt555566^7`7b7f7h7l7n7r7t7z77H8J8R8T8V8f8h8j88888888ƾƾƾƾƵ~sgch-~ih!h-~i5CJaJh5>*CJaJh5c5>*CJaJho~5>*CJaJh#nxh-~i5>*CJaJhCJaJh#nxh-~iCJaJh-~i5CJaJjhtUUhtUhCJaJhuh-~iCJaJ!jhuh-~i0JCJUaJh@ijh@iUmHnHu888888821h:po~. A!"#7$% $$If!vh#vy#v :V F  6`606,5y5 44 Fe4pyt3c$$If!vh#vy#v :V F  6`606,5y5 44 Fe4pyt3c$$If!vh#v$:V F 6`o0$65$44 Fyt^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy P@P @iTekst przypisu dolnegoCJaJP&`P @iOdwoBanie przypisu dolnegoH*tt P'XTabela - Siatka7:V0F@"F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJVo2V Default 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 1II IF 0 (B158 ! " *n3588  "8  @f (  P   "? t   c $#" `? B S  ? I %t3 I9t@+] J_ JC*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter 73 ProductID>B # ' GJ  o 01FGJEl&(_Dkm5gi l   o { | GJklmm :=Eb b i j k k  o TU!"&'01>?GJ T.h>J%o LH4p%eN>+0n@|=cZX[Kb>f#e|=cpsf^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. | | ^| `hH. LL^L`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`B*OJQJo(phhH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.88^8`OJQJo(hHo^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH88^8`OJQJo(hHo^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH T.H4n@#epsf0ZX[Kb0J% %eN>"/>w:LReptSockTalsUior70"WHidfal f-7f6:IMY-]J/U[E`;{ZE@EOaEPntEJEl`7-~BC8DT8E@EOm4E@EOD+#`iDxE/T`oEEa/j` @~`WE@EO2{EiE@EO2E@EOP?`n Eq}`6EDA E@EOJ `jQ E|A E@EOc E@EO E3u' J/UQt lkC lkg E$ `m `GS` Edp`IE'`lku`&*J/UIN.`+`8E@EO)@W`;RaELmEkE`HD%`IIE@EO4-~BEv28DeE@EOb>`rfKEE(LD9x-~BIlk),DrEQE:t`8DrI5D63B>`iE(aoBFCEAXE;sE@EO`EME[PE@EO >E@EOE5'EJ` gJ/UCX8`no`e5avX9 E" E@EO `F/!`#G!E@!` `!E@EO,X!>3"`O~#a#E@EO $E@EO<$`$E@EO{f$DCR$ES$`B%E*t%J/Um%/%E%De%9%`IW%EJM7&E@EOq[&asA}&E@EO_&U&E@EO-A'`{nM'` (9P(E lv(`W(E@EOF8)E@EOe1)J/UR`)E@EOhGh)D9h)E@EOK**E *Ea*E@EO +EU+`)+E@EO-,E,8Dc,DJ,`hJ,`X-`E-Y-k-`s6-`u^-E;.E@EO.`E.E&v.`X.-~B:.E@EOK~.`u/B@0Dt0-~B) k1lk1E@EO1E- 2`{@2J/U^2?2E@EO 2E@EOv33DL3Ed3E@EO(xH4Eh4`<4E$35lkk{5EI5Dm+5E@EObD5E@EOQ6`]6D6Exr6DD27`7`D8E@EO 8`I9m M:E@EOy:`r:`:E@EOf;`yE;E@EO^V;E@EO#d;Eh;E@EO;m o;EU;BF3;Df;E@EOabE@EO->EF>E*?`{?EHd?`x @E5:@D<@EVr@`TS@`Y5A8DVFBAzAD*iAE6A`[AEBE-~BjBE)BE@EOB`1B8DC`3!Cm 8DauDE-:EE@EO%lEm 4AF`\iF`eWFC;FEBF{FEN.GX'GE5AH`9eHD{HlkIE@EOsIEIE@EOI`Q+JDrcJ`nJDFKKKE@EO\K`}iKEFgLE@EO;MME1ME@EOOsNEyf OlkE@EOq[&/nO8D*PE!\PE yP`uPE@EOagPE@EO7uQE@EOzwQ8DA|Qlkx'Q` %REPR`E%RJ/UE&R`wfR`RE@EOtRE1%SE@EOblSEQUSJ/UwTExT.UDJ/UKXUY-woBVE@EO v]VE@EOoV``|WD&`W`sWE@EOwX`65Y`;{YYE@EO6Z%#[D@[E@EOM!F\`6Z\J/Uw\`m\E7,]E^DDyQ_E,/_E}_D0#`E"l\`E_#`J/U`lk[`E@EOR4a`U JaBFO-aE@EOaYa`Bb-~B1JbE@EOukb`obY-bEp0c`wc`XcEb`c`@dw<dD@rdE@EO~bdE@EO[eE eJ/U=se6e-~B>'eM e`Bbf`f`nXNg`s ~gEYgE@EO{g`5hEYs]hm fth`F}hE@EO1hE@EO@h` sui`iE@EO i`b\jE@EO'cj`zjE6k`ikE@EOl5%kE@EO,+kE$ kE@EOlkG[jlEklE)lm 41mD6mE}m`4m`:mEwtnENnDynE@EO nBF^KoE\4pEiIpEnpEqpD\qE#+q8D8Eq` 4Oqm AOqE@EO[qEr`J|r`UMr8DOrE@EO;bsE@EOX{sE@EOhsD}bs8D]t`&tE:tY-kutE@EO-tE5Ytt`z*vExwvEUv`mvE h w`1rwzxD38xDrxJ/UpyJ/U`By`OryE>yE>y8DHyE@EOQ zE|z`0:zE^#zE@EOTY{E@EO2){BFnn{E@EO G|DjbM|`P}|E@|J/Um }EG}EE }-~B+~`{),~Dbt~m :EahlkBE32tU3cc &"J"$x(\13m:CAELHULJsL7T>uUP'X5cd@iQi-~i#nxhS}o~q!)*[a!c=xi ubPI&%uPm @  @I *UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q8g88g*  74  3QHX ?@i2!xx  & & & & & & & & & & & Kamilaadmin0         Oh+'0t  $ 0 < HT\dl Kamila Normal.dotmadmin8Microsoft Office Word@| @ C@cD@gC" ՜.+,0 hp  UMiG w Grze   Tytu  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry F<-a"kData $1Table,mUWordDocument4FSummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q